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신경과 정보-뇌졸중 후 일반적인 약물

뇌졸중이 발병하면, 재발을 막기 위해 여러 가지 약물을 계속 복용하게 됩니다. 이전에 진단 받지 않았던 당뇨병이나 고혈압을 새롭게 진단 받게 될 수도 있는데, 모르고 있던 고혈압이나 당뇨병이 뇌졸중의 원인 일 수 있습니다.따라서 고혈압과 당뇨병이 새롭게 진단되면 꾸준히 약을 복용하셔야 합니다.담당 의사의 처방에 따라 꾸준히 약을 복용하여야 새로운 뇌졸중이나 심장발작의 위험을 낮출 수 있습니다. 담당 의사와 상의 없이 임의로 약 복용을 중단해서는 안 됩니다. 이번 소식지에서는 뇌줄중 이후 일반적인 약물 치료에 대해 살펴 보겠습니다

<항혈소판제제와 항응고제>

뇌졸중을 예방하는 약물은 작용 원리에 따라 크게 항응고제와 항혈소판제제로 나눌 수 있습니다. 이들은 더 이상 피떡(혈전)이 생기지 않도록 하는 역할을 하는 약입니다. 피떡이 뇌혈관을 막기 때문에 뇌졸중이 생기는 것이므로 피떡을 막는 것이 이 약물치료의 목적이라고 할 수 있습니다. 이 약물들은 의사의 지시대로 같은 시간에 매일 빠지지 않고 복용해야 하며 약 복용을 임의로 중단해서는 안 됩니다. 또 약 먹는 것을 잊었다 하더라도 한 번에 두 배의 양을 먹지 말아야 합니다. 또 피의 응고를 방지하는 역할을 하는 약이니 출혈의 위험이 있을 수 있으므로 복약 중에는 수술(일부의 치과 치료 포함)이나 시술을 받을 경우 담당의사에게 미리 알려야 하며, 피 가래가 나오거나 대변이나 소변에 피가 섞이는 경우에는 급히 응급실 진료가 필요할 수 있습니다. 코피를 많이 흘리거나 몸에 멍이 심하게 든다면 역시 의사의 진료를 받아야 합니다.

  • (1) 항혈소판제제

    우리 몸에 상처가 나서 피가 나면 자동적으로 지혈 작용이 일어나서 피딱지를 만들어 출혈이 멈추게 됩니다. 이러한 지혈작용은 피부에 생기는 상처뿐만 아니라 혈관 속의 동맥경화 부위에서도 일어날 수 있습니다. 혈관 속에 동맥 경화 부위에 흠집이 생기게 되면 여기에도 역시 혈액이 응고되어 피떡을 만들게 됩니다. 그런데 이 경우에는 피떡이 혈관 내부에 생기는 것이므로 커지거나 떨어져 나가면 뇌혈관이 막혀 뇌경색을 일으키게 됩니다. 따라서 혈관이 막혀 뇌경색이 재발하는 것을 막기 위해서는 동맥 경화에 발생하는 피떡의 생성을 억제하는 것이 중요한데, 피떡이 만들어지는 과정의 첫 번째 단계가 혈액 속의 혈소판이 모여 뭉치는 것입니다.

    항혈소판제제는 혈관 속의 피떡 형성에 중요한 역할을 하는 혈소판의 기능을 억제함으로써 뇌경색의 재발을 막는 약물입니다. 어떤 항혈소판제제를 복용할 지는 담당 의사가 환자의 상태를 고려하여 결정하게 되는데, 경우에 따라서는 두 가지 이상의 항혈소판제제를 함께 투여하는 경우도 있습니다. 이러한 항혈소판제제는 불규칙적으로 복용할 경우에는 그 효과를 기대할 수 없으며 의사의 지시에 따라 꾸준히 복용하여야만 재발 방지 효과를 극대화 할 수 있습니다. 아스피린은 가장 대표적인 항혈소판 약물로 저용량의 아스피린의 복용은 뇌경색 예방에 효과적입니다.

    항혈소판제제의 가장 흔한 부작용들은 소화불량, 속쓰림, 복통, 설사 등과 같은 위장 장애이며 드물게는 과민반응, 출혈 등과 같은 부작용도 있을 수 있습니다. 특히 항혈소판제제의 효과는 혈관 속의 피떡 형성을 억제하는 것뿐만 아니라 상처 발생 시 일어나는 정상적인 지혈 기능도 억제하기 때문에 정상인에 비해 지혈 기능이 다소 떨어질 수 있습니다. 따라서 수술이나 조직 검사와 같이 출혈이 생길 수 있는 다른 의학적 치료 시 주의가 필요하고 타 약제와의 상호 작용으로 인한 문제도 생길 수 있어 다른 약을 같이 복용할 경우에는 담당 의사의 확인을 받아야 합니다.

    또한 항혈소판제제 복용 중 위에 언급한 부작용이 발생하더라도 임의로 중단하지 마시고 담당의사와 상의하는 것이 안전하며 장기 복용 시 발생할 수 있는 부작용을 파악하기 위해 1년에 1-2회 혈액검사를 받으시는 것이 좋습니다.

  • (2) 항응고제

    이번에는 항응고제에 대해 말씀 드리겠습니다. 뇌경색의 발병을 막기 위해 서는 피떡의 생성을 억제하는 것이 중요하며 혈전 형성의 첫 단계가 혈소판이 모여 뭉치는 것입니다. 피떡 형성의 두번째 단계는 섬유소라는 물질이 작용하여 모인 혈소판을 단단하게 뭉치는 것입니다. 섬유소가 만들어지기 위해 서는 혈액 속에 있는 10여 가지의 응고 단백질들의 작용이 필요한데 그 중 가장 중요한 것이 트롬빈이며 이 트롬빈의 작용을 억제하는 약제가 항응고제입니다. 따라서 항응고제의 약리 효과는 근본적으로는 항혈소판제제와 유사하나 그 강도가 훨씬 강하기 때문에 더 강력한 치료 효과를 얻을 수 있는 반면 중요한 부작용인 출혈의 위험도 비례하여 증가합니다.

    이와 같이 항응고제는 “강력한 치료 효과”와 “치명적인 출혈 부작용”이라는 양날을 가진 칼과 같은 약이기 때문에 의사들도 항상 사용에 신중을 기한다는 점을 잘 이해하시고 병원을 잘 다니시면서 사소한 문제라도 담당 의사와 상의하여야 한다는 점을 꼭 명심하시길 바랍니다.

    항응고제는 크게 정맥 주사 또는 피하 주사로 투여하는 ‘헤파린’이라는 약과 경구 복용하는 ‘와파린’이라는 약으로 나눌 수 있는데, 뇌경색 발병 초기에 항응고제를 사용할 경우에는 정맥 또는 피하 주사가 가능한 ‘헤파린’을 사용하며 입원 중 빈번한 혈액 검사를 통해 투여량을 조절하여야 출혈 부작용의 위험을 최소화 할 수 있습니다. 퇴원 후에도 장기적으로 항응고제 복용이 필요할 경우에는 경구 복용이 가능한 ‘와파린’을 사용하며 이 경우 역시 정기적인 혈액 검사(응고 기능 검사)를 하여 항응고 효과를 모니터링 하여 혈액 검사 결과에 따라 복용량을 절하는데, 만일 응고 효과가 낮으며 원하는 치료 효과, 즉 예방 효과를 기대할 수 없으며 응고 효과가 다하면 출혈의 위험이 증가하기 때문입니다.

  • (3) 새로운 항응고제

    2000년대 후반 나온 약으로 노악(NOAC)이라는 약물이 있습니다. 우리 말로 풀면 '새로운 먹는 항응고제'라는 뜻인데, 혈액 응고와 관련된 단백질인 '트롬빈' 작용을 억제합니다. 노악(NOAC)은 혈전으로 인한 뇌졸중 예방 효과는 와파린과 비슷하지만 뇌출혈 위험은 훨씬 적습니다. 또 음식을 가려먹을 필요가 없습니다.

    항 응고 약물로 와파린을 사용하기 어려운 환자들이 있습니다. 올 때 마다 혈액 검사를 해서 용량을 조절해야 하는데 혈관 상태가 좋지 않은 경우 채혈하기 어렵습니다. 환자의 몸 상태에 따라, 먹는 음식에 따라, 먹는 약에 따라 항 응고 작용 정도 수치(INR)가 들쑥날쑥합니다. 과하면 피가 나고 부족하면 피떡이 생기기 때문에 매번 피검사로 용량을 조절해야 하는 와파린을 대신할 새로운 항 응고 약물을 개발한 것이 바로 노악(NOAC) 입니다. 새로운 경구용 항 응고 약물이라고 해서 이름을 줄여서 노악(new oral anticoagulant, NOAC) 약물이라고 부릅니다.

    노악(NOAC) 약물은 와파린과는 다르게 음식이나 약과 서로 부딪치지 않습니다. 약이 몸에 흡수되는 것도 일정해서 환자가 올 때마다 피 검사를 하지 않아도 됩니다. 실제 연구에서도 와파린보다 노악(NOAC) 약물이 출혈 합병증도 적었고 뇌졸중 등 혈전 예방 효과도 우수했습니다.

    그럼, 모든 환자가 와파린 말고 노악 약물을 먹어야 할까요? 그렇지 않습니다. 노악 약물도 역시 고려해야 할 점들이 있습니다. 약에 따라 환자 나이, 체중, 콩팥 기능 상태를 고려해야 합니다.

    노악(NOAC) 약물은 리바록사반, 아픽사반, 에독사반, 다비가트란 이라는 약물이 이에 해당합니다.

<콜레스테롤을 낮추는 스타틴>

많은 허혈성 뇌졸중은 혈관이 좁아 지거나 뇌혈관에 찌꺼기가 축적되어 나타납니다. 정상적인 혈관은 혈액을 통해 산소와 영양분을 각 장기와 조직으로 전달합니다. 혈관벽에 동맥경화증이 생기면 혈관이 탄력성을 잃고 좁아져혈액의 흐름에 지장을 가져오게 되는데 많은 경우 콜레스테롤 수치가 높아져 발생하게 됩니다. 따라서 콜레스테롤 수치를 낮추기 위해 스타틴이라는 약을 복용하여야 합니다. 스타틴은 간에서 콜레스테롤을 만드는 것을 억제해서 혈액 속 콜레스테롤 수치를 안정하게 유지시킵니다. 콜레스테롤 수치를 낮추는 다른 약물도 있지만 그 중에서 스타틴은 심장마비나 뇌졸중 위험을 현저하게 줄이는 것으로 알려져 있어 대부분의 뇌졸중 환자에게 복용이 권장됩니다.

한 가지 더 알아야 하는 것은 약 복용이 치료의 전부가 아니라는 사실입니다. 콜레스테롤이 높다면 기름진 음식을 피하고 정기적인 운동을 하여야 합니다. 이것만으로도 콜레스테롤 수치가 꽤 떨어질 수 있습니다. 생활 습관 관리를 안 한 채 약물에만 의존한다면 스타틴의 용량이 올라가게 되고 결과적으로 부작용이 생길 가능성이 높아집니다. 스타틴은 혈압약과 마찬가지로 약을 중단하면 다시 혈중 콜레스테롤이 높아집니다. 따라서 콜레스테롤 수치가 좋아졌다고 임의로 약을 끊으면 안 되겠습니다.

<우울증 치료제>
스트레스와 부정적인 감정은 자율신경이나 신경내분비계의 변화를 유발하여 뇌졸중이나 관상동맥심장질환 위험이 증가할 수 있습니다. 또한 우울증은 뇌졸중 환자에서 가장 흔히 나타나는 기분이나 정서장애로 기능적 장애를 증가시켜 일상생활동작 및 인지기능에 심각한 장애를 초래하고 재활치료 성과에도 나쁜 영향을 주게 됩니다. 환자뿐 아니라 보호자의 삶의 질도 저하되고, 환자의 자살률을 포함한 사망률도 증가시킵니다. 우울증에는 상담과 정신과 치료가 필수적이며, 중등도 이상의 우울증은 항우울제 투여도 반드시 필요합니다.
<혈압약>

처음 고혈압 진단 때 혈압이 많이 높거나, 또는 경증 고혈압이라 하더라도 식이요법, 운동 등으로 혈압이 조절되지 않으면 약물 치료를 받아야 합니다. 고혈압 약물은 매우 다양한 종류가 있으며 각 약물마다 그 효과 및 부작용이 다를뿐더러 같은 약이라 하더라도 환자에 따라 효과 및 부작용이 다를 수 있기 때문에 반드시 의사 지시 하에 처방 약물을 복용하여야 합니다. 최근에는 고혈압의 약물 치료 방법에 많은 변화가 있습니다. 과거에는 단순히 혈압을 정상 범위(수축기 140 mmHg, 이완기 90mmHg 이하)로 떨어뜨리는 것이 목표였으나 최근에는 혈압 강하뿐 아니라 추가적인 효과를 가진 약들이 많이 개발되었습니다. 예를 들어 당뇨병을 가진 고혈압 환자의 경우에는 당뇨병으로 인한 콩팥의 합병증을 줄여주는 효과를 가진 혈압 약이 사용되며 심근경색증 같은 심장병을 가진 고혈압 환자의 경우에는 심근경색증에도 유익한 혈압 약이 사용됩니다. 또한 뇌졸중을 앓은 적이 있는 고혈압 환자의 경우에는 별도의 뇌졸중 예방 효과를 가진 혈압 약을 사용할 수 있습니다. 즉 고혈압 이외에 어떤 병을 가지고 있느냐에 따라 혈압 약의 선택이 달라질 수 있기 때문에 남들이 좋다고 하는 혈압 약을 임의로 복용하기 보다는 의사가 적절하게 처방 한 혈압 약을 복용하는 것이 중요합니다. 혈압 치료의 목표를 어느 수준으로 할 것인가에 대하여는 전문가들 사이에 다른 의견이 있습니다. 최근 미국에서 고혈압 조절에 대한 지침이 새로이 나왔는데 수축기 혈압이 130~139 mmHg이거나 이완기 혈압 80~89 mmHg 인 경우를 1기 고혈압으로 이름 지었습니다. 이는 이전보다 혈압을 더 엄격하게 조절하는 쪽으로 변경되는 것입니다. 따라서 합병증이 없는 단순 고혈압 환자에서는 혈압을 130/90 mmHg 이하를 목표로 할 것을 권장하고 있습니다. 뇌졸중 병력이 있는 경우는 재발을 막기 위해 140/90 mmHg 이하로 할 것을 제시하고 있습니다. 하지만 이 같은 것은 큰 원칙이고 뇌졸중 환자는 뇌혈관의 상태나 기립성 저혈압 유무 등 개별 환자에 따라 담당 의사의 판단이 중요하다고 하겠습니다.

결론적으로 환자의 상태에 혈압 약의 선택 및 치료 목표가 달라질 수 있다는 점을 명심하시고 반드시 담당 의사의 진료를 통해 혈압 약을 복용하는 것이 중요합니다.

다음 내용은 고혈압 치료에 사용되는 항고혈압 약물에 대한 기초적인 정보입니다.

  • 첫째, 칼슘 통로 차단제입니다.

    우리 몸의 혈관의 평활근 세포가 수축하려면 칼슘이 필요합니다. 칼슘이 평활근에 작용을 못하게 하면, 결국 혈관이 수축이 안 되니까 혈관이 넓어집니다. 이처럼 칼슘이 드나드는 길을 차단시켜서 혈관을 확장시키는 약입니다.

  • 둘째, 안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제입니다.

    콩팥에 혈액공급이 부족해지면 콩팥에서 안지오텐신Ⅱ 라는 혈관수축 물질이 만들어져서 혈압을 올리게 됩니다. 따라서 이 물질이 만들어지지 못하게 하거나 만들어지더라도 혈관에 작용하지 못하게 차단하면 혈압이 내려갑니다.
    안지오텐신 Ⅱ가 만들어지지 않도록 하는 약물을 '안지오텐신 전환 효소 억제제'라고 부르고, 만들어진 안지오텐신 Ⅱ가 작용하는 수용체를 차단해서 작용하지 못하게 만드는 약을 '안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제' 라고 합니다.
    어떤 약물이건 부작용은 가지고 있으나 항고혈압 약제들의 경우 오랜 시간 동안 그 효능과 안전성이 입증되어 왔고, 부작용의 위험성보다 약물 사용으로 인한 이득이 훨씬 큽니다. 실제로 많은 수의 환자들 중에서 약 복용에 따른 부작용이 나타나는 경우는 매우 적습니다. 따라서 부작용이 의심될 때에는 담당 의사와 먼저 상의하고 평가하는 것이 바람직합니다.

  • 셋째, 이뇨제입니다.

    이뇨제는 몸 속의 수분과 염분을 신장을 통해서 몸 밖으로 배출시켜 혈압을 낮추는 역할을 합니다. 이뇨제를 먹으면 소변량이 많아지게 되는데, 혈액의 약 절반이 물로 구성되므로 소변으로 몸 속 수분이 배출되면 혈액 전체의 부피가 줄어들고, 따라서 혈관에 압력을 주는 혈액량이 감소하므로 혈압이 내려가게 됩니다.

  • 넷째, 베타 차단제입니다.

    심장이 강하고 빠르게 수축해서 혈액을 많이 내보내면 혈압이 올라가고 심장이 약하고 느리게 수축하여 혈액을 적게 내보내면 혈압이 내려갑니다. 우리의 심장에는 베타 수용체 라는 것이 많이 분포되어 있는데요. 이 베타 수용체를 차단하는 약물을 사용하면 심장에 작용하여 펌프질을 감소시켜 혈압을 내려가게 합니다.

  • 다섯째, 알파 차단제입니다.

    혈관에는 평상시에는 반 긴장상태가 되도록 교감신경이 작용합니다. 교감신경은 알파 수용체와 결합해서 혈관을 수축시키는데요. 알파 수용체를 막아버리는 약물을 사용하면 혈관이 수축되는 것을 방해해서 이완이 되어 혈압이 내려가게 됩니다. 쉽게 말해 혈관의 긴장을 완화시켜서 혈압을 떨어뜨리는 약입니다.

<당뇨약>

당뇨병은 우리 몸의 췌장에서 분비되는 호르몬인 인슐린이 부족해서 혈당이 높아지는 병입니다.

당뇨병은 우리 몸의 지방질 대사에 영향을 미쳐 동맥경화를 촉진시킵니다. 따라서 뇌졸중의 중요한 위험인자가 됩니다. 그뿐 아니라 작은 혈관에도 손상을 입혀 소혈관 뇌경색의 원인이 됩니다. 또한 당뇨병은 심장질환을 일으켜 심장벽에 혈전이 생기게 함으로써 심인성 뇌졸중(색전증)의 원인이 되기도 합니다. 당뇨병이 있는 뇌졸중 환자는 당뇨병이 없는 환자에 비해 사망률이 높고, 증상의 회복이 느리며 재발도 더 잘합니다.

당뇨병은 당뇨병의 경중, 합병증의 유무에 따라 식이요법, 운동요법, 경구 투약, 인슐린 주사 등으로 치료할 수 있습니다. 당뇨병 초기에는 식이요법과 운동으로 조절합니다. 당뇨병 환자의 식이요법으로 식품 교환표나 칼로리 계산과 같이 복잡한 것을 말하나, 실제 이런 것들을 지키기는 쉽지 않습니다. 간단하게 말하면 당뇨 환자들은 과식을 피하고 규칙적인 식사해야 합니다. 달거나 칼로리가 높은 식단을 피해야 합니다. 과일을 많이 먹거나 간식을 하면 혈당 조절이 어렵게 됩니다. 일정량의 규칙적인 운동 습관을 갖는 것이 매우 중요합니다. 갑자기 너무 많은 운동을 하거나 식사 시간을 놓치게 되면 저혈당의 위험이 있습니다. 식이 조절과 운동만으로 혈당 조절이 안되면 먹는 약(경구 혈당강하제)를 추가하게 됩니다. 일부 환자에서는 먹는 약으로도 혈당 조절이 어려운데 이 경우 인슐린 주사로 치료하게 됩니다. 당뇨병은 평생 치료해야 하기 때문에 담당의사와 호흡을 잘 맞춰 꾸준히 관리해야 한다는 것을 잊지 말아야 합니다.

<약물 복용을 잘 하는 것이 중요한 이유>

병을 제대로 치료하기 위해서는 처방된 약을 지시에 따라 잘 복용하는 것이 매우 중요합니다. 뇌졸중의 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 콜레스테롤이 높은 고지혈증은 뿌리가 뽑히는 것이 아니고 계속 관리해야 하는 병이므로 더욱 그러합니다. 하지만 많은 분들이 약을 제대로 복용하는데 어려움을 겪습니다.

아래 내용에서 환자들이 느끼는 어려움과 해결할 수 있는 방법을 제시해 드리겠습니다.
  • <어려움1> 여러 가지 약물을 복용해야 하므로 복잡함을 느낍니다.
  • <해결법> 복용하고 있는 모든 약을 담당 의사나 약국에 가져가서 처방 지도를 받으십시오.
  • <어려움2> 약값이 너무 부담됩니다.
  • <해결법> 담당 의사와 의료팀에 상의 하여 보다 저렴한 약품으로 바꾸는 것이 가능한지 상의하십시오.

실제로
“약을 제 시간에 챙겨 먹는 것이 부담스럽다”
“약을 오래 복용하는 것이 좋지 않다고 생각한다”
“한두 번 약을 빼먹는 것이 대수랴”
“증상이 없으니 먹지 않아도 되지 않느냐” 라고 잘못 생각하는 경우가 많습니다. 이런 생각은 결국 약 복용을 소홀히 하게 돼서 가지고 있던 병이 나빠집니다. 그리 되면 치료가 더 어려워져서 훨씬 많은 노력과 시간, 그리고 비용이 들게 됩니다. 약을 잘 복용하기 어렵다면 담당 의사와 의료팀과 상의하여 약을 바르게 복용할 수 있는 방법을 찾아야 합니다. 또한 자신의 앓고 있는 병이 무엇이고 약을 잘 먹으면 어떤 이득이 있는지 알고 올바른 약 복용을 실천하여야 합니다.

약 복용과 관련하여 한 가지 더 기억해야 할 것이 있습니다.
뇌졸중의 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 같은 병은 반드시 생활 습관조절을 같이 해야 합니다. 환자가 스스로의 노력은 안 하고 약에만 의존한다면 병의 조절이 어려워집니다. 약의 용량을 올리거나 새로운 약을 추가해야 하는데 이렇게 되면 약 부작용이 나타날 위험이 높아집니다.

다음은 서울대병원의 약물복용법 변경에 관한 기사를 소개해 드리겠습니다.
# 서울대병원, 약물복용법 ‘식사 직후’로 변경 #
환자 불편사항 반영, 치료효과에도 긍정적 결과 기대
서울대병원이 9월 27일부터 복약용법 기준을 기존 ‘식사 후 30분’에서 ‘식사직후’로 변경했다.
약은 종류와 성격에 따라서 ‘식후’, ‘식전’, ‘취침전’과 같은 특별히 지정된 용법이 있다. 식후의 경우는 음식물과 함께 섭취할 때 약 효과가 높아지거나, 위점막 등을 보호할 필요가 있는 때이다.
반대로 식전은 음식물이 약 흡수를 방해하거나 식전 복용에 약효가 잘 나타나는 경우다. 취침전의 경우는 변비약과 같이 아침에 배변효과를 기대하거나, 졸음을 유발하는 항히스타민제가 포함돼 일상생활에 방해가 될 경우에 권장된다.
그러나 지금껏 환자가 ‘식사 후 30분’ 처방을 받을 경우, 시간을 준수해야 한다는 부담감과 함께 복약을 깜빡 잊어버리는 경우가 종종 있었다. 실제 식약처 허가사항에는 이런 기준이 없지만, 의약품 처방에 이런 관행이 존재해왔으며, 여러 약을 복용하는 환자의 경우 시간에 맞추어 약물복용이 어렵다는 민원이 지속적으로 제기되어왔다.
무엇보다 의약품에 지정된 용법은 일반적으로 ‘하루 몇 회’와 같이 횟수로만 나타내고 있을 정도로 ‘식사 후 30분’에 대한 의학적 근거가 부족할 뿐만 아니라, 다른 나라에서도 이런 복약기준을 따르지 않고 있다.
이번 복약용법 변화는 서울대병원 약사위원회의 지속적인 논의와 환자들의 불편사항을 반영한 결과로 향후 환자의 복약 순응도를 높일 것으로 기대를 모으고 있다.
   
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