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뇌졸중이란 > 진단과 치료

급성기 뇌졸중의 진단적 검사   |   급성기 뇌졸중의 치료   1) 약물치료   2) 혈전용해술   3) 수술   4) 기타



병력의 청취
치료수준을 결정하기 위하여 ‘발생시간이 언제인가’를 정확히 아시는 것이 중요합니다. 낮 동안에는 대부분 발생시간을
정확히 알 수 있으나 아침에 자고 일어나서 증상을 처음 발견하신 경우는 잠들기 전 마지막으로 정상이었던 시간을 기준으로
하여 치료를 결정합니다. 환자가 최근에 큰 수술을 받았다거나 뇌출혈 및 출혈성 질환의 과거력이 있는 경우 및 각종 약물을
복용하고 있는 경우에는 혈전용해를 시행하기 어려우므로 자세한 병력을 의사에게 말해주셔야 합니다.

컴퓨터 단층촬영
안전하고 검사시간이 짧으며 뇌경색과 뇌출혈을 쉽게 구분해 주므로 정맥 또는 동맥 혈전용해술 처치 전에 응급실에서 먼저
CT를 촬영하게 됩니다.

혈액검사, 심전도, 흉부 X-ray
기본적인 혈액검사, 혈액응고검사, 혈당검사, 당화혈색소검사, 고지혈증검사, 염증인자 검사 등을 실시하며 심인성
색전증이나 기타 심장질환에 의한 뇌졸중인지를 감별하기 위하여 심전도, 심초음파검사를 실시합니다. 흉부X-ray도
실시합니다.

뇌자기공명영상
CT 보다 먼저 MRI 상에 뇌졸중의 경색부위가 나타나며 작은 병변이나 뇌간에 위치한 뇌졸중도 찾을 수 있습니다. 하지만
검사시간이 20분 이상 소요되며 비용이 많이 듭니다. 또한 환자 상태가 불안정하여 안정을 취할 수 없을 때나 체내에 금속
물질이 들어 있는 경우 영상의 정확도가 떨어진다는 단점이 있습니다.

뇌혈관조영술
특수한 도관을 사타구니의 대퇴동맥을 통하여 삽입하여 뇌혈관의 상태를 직접 볼 수 있으므로 가장 정확한 검사라고 할 수
있습니다.하지만 검사 도중 뇌졸중이 발생할 위험이 있으며 도관을 삽입한 부위에서 출혈이 발생할 수 있으므로 검사 후 8
시간이상 출혈을 예방하기 위하여 검사 부위를 압박한 상태로 절대안정을 취해야 합니다.




환자의 상태에 따라 수술, 중재적 시술, 약물치료 등을 실시합니다. 약물치료도 뇌졸중의 추정된 원인에 따라 그 방법을 달리
합니다. 요즘의 의료는 맞춤형 의료를 지향합니다. 뇌졸중이라고 하여 모두 같은 약물을 사용하는 것은 아닙니다.

약물치료
(1) 향혈소판제제
허혈성 뇌졸중은 대부분 색전 및 혈전에 의한 뇌혈관 폐색에 의해 발생합니다. 우리 몸 속의 혈액 성분 중 혈소판은 상처가 날
경우 피를 멈추게 하는 이로운 작용을 합니다. 그런데 혈관 내에서 혈소판들이 엉켜 혈전을 만들어 뇌혈관을 막아 이로 인하여
뇌경색을 유발할 수 도 있습니다. 항혈소판제제는 이런 혈소판의 작용을 막거나 기능을 떨어뜨려 혈전이 잘 생기지 않도록
합니다. 아스피린은 가장 대표적인 항혈소판 약물로 저용량(50-300MG)의 아스피린의 복용은 뇌경색 예방에 효과적입니다.
아스피린의 복용은 심뇌혈관질환을 예방하는 역할을 하고 있습니다. 급성기에 투여하면 허혈성 뇌졸중으로 인한 사망, 장애,
재발 및 기타 심혈관계 질환의 발생을 감소시킬 수 있을 것으로 기대됩니다. 뇌출혈의 가능성이 없다면 급성기 허혈성
뇌졸중환자에게는 발생 24-48시간 이내에 아스피린을 투여하여야 합니다.
이 외에도 뇌졸중의 재발 방지를 위하여 투여되는 항혈소판제제는 티클로피딘과 클로피도그렐 등이 있습니다, 아스피린을
투여하기에 부적절한 환자들이나 말초혈관질환, 급성 관상동맥질환을 동반한 환자에게는 클로피도그렐 투여가 권장됩니다.
티클로피딘은 뇌졸중의 재발 방지에 도움이 될 수도 있지만 호중구 감소증 등의 위험이 있어 투약시 주의가 필요합니다.

이 외에도 트리플루잘과 실로스타졸과 같은 항혈소판제가 우리나라에서 널리 사용되고 있습니다.

(2) 항응고제
심장탓 뇌색전증 및 항혈소판제 투여에도 불구하고 계속 혈전이 생성되는 경우에 사용합니다. 정상적인 사람의 몸은 상처가
나서 출혈이 생기면 혈전을 만듭니다. 이는 출혈이 과도하지 않도록 막아 주는 긍정적인 역할을 합니다. 하지만 치료목적으로
인공판막 등의 인조물질을 심장이나 혈관내에 삽입했을 경우에는 여기에 혈전이 생성되게 함으로써 판막이 기능을 못하게
되거나 다른 장기로 떨어져 나가 그 장기의 혈관을 막아 뇌졸중이나 심근경색 등을 유발할 수가 있습니다. 이를 막기 위해서는
피떡(혈전)의 생성을 억제하는 것이 중요합니다. 혈전 형성의 첫 단계는 혈소판이 모여 뭉치는 것이고 두 번째 단계는
피브린이라는 물질이 작용하여 모인 혈소판을 단단하게 뭉치는 것입니다.
두 번째 단계의 피브린이 만들어지기 위해서는 혈액 속에 있는 10여 가지의 응고 단백질들의 작용이 필요한데, 그 중 가장
중요한 것이 트롬빈이며 이 트롬빈의 작용을 억제하는 약제가 항응고제인 것입니다. 따라서 항응고제의 약리 효과는
근본적으로는 항혈소판제제와 유사하나 그 강도가 훨씬 강하기 때문에 더 강력한 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 반면 중요한
부작용인 출혈의 위험도 비례하여 증가합니다.

항응고제는 크게 주사로 투여하는 ‘헤파린’과 경구 복용하는 ‘와파린’으로 나눌 수 있습니다. 뇌경색 발병 초기에 항응고제를
사용할 경우에는 정맥 또는 피하주사가 가능한 헤파린을 사용하며 퇴원 후에도 장기적으로 항응고제 복용이 필요할 경우에는
경구복용이 가능한 와파린을 사용합니다. 이 경우 정기적인 혈액검사(응고기능검사)를 하여 항응고 효과를 모니터링하여
혈액검사 결과에 따라 복용량을 조절합니다.

* 와파린 복용시 식이요법
와파린을 복용하는 뇌경색 환자 분들은 특히 비타민 K의 섭취를 주의해야 합니다. 음식이나 영양제 속에 포함된 비타민
K는 와파린의 길항제(반대역할)로 와파린의 효과를 떨어뜨립니다. 비타민K가 많은 음식을 무조건 안 드실 필요는
없습니다. 단, 음식을 항상 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요합니다. 예를 들어 청국장이 피를 맑게 해준다고 청국장
가루를 약처럼 매일 드시는 분이 있는데, 이로 인해 와파린 효과가 떨어져 와파린의 복용량을 늘렸는데 갑자기
청국장을 드시지 않으면 약 효과가 커져 출혈의 위험이 생깁니다. 참고로 비타민 K가 많은 식품은 양배추, 상치, 시금치,
오이껍질, 마요네즈, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리 등입니다. 대부분 신선한 야채로 우리 몸에 좋은 것들입니다. 이러한
음식을 갑자기 많이 드시는 것은 문제가 되지만 평소 반찬으로 적당히 드시는 것은 별 문제가 되지 않습니다.


* 와파린 복용상의 주의사항

담당 의료진이 정해준 정확한 용량을 꼭 지켜서 매일 비슷한 시간대에 복용해야 합니다. 만약 복용을 잊어버린 경우, 당일 생각난 경우에는 즉시 복용하고 다음 날 생각난 경우에는 전날 복용한 것은 빼고 당일 분량만 복용합니다.
일정한 식습관을 유지해야 하며 비타민 K 섭취에 주의를 기울여야 합니다. 한약이나 건강보조 식품은 와파린의 효과에 영향을 줄 수 있으므로 삼가시는 것이 좋습니다.
출혈의 징후(심한 안구출혈, 잦은 코피나 잇몸출혈, 이유 없는 멍이나 피부반점, 혈뇨, 검은색 대변)가 있는지 주의깊게 살피고 이런 경우 와파린을 계속 드셔도 되는 지 혹은 용량을 변경해야 하는 지를 결정해야 하므로 신속히 담당의료진과 상담합니다.
과음, 흡연을 피하고 항상 규칙적이고 균형 잡힌 식생활을 하십시오
와파린을 드시는 동안 피가 묽어져 있는 상태로 쉽게 출혈이 일어날 수 있으므로 다치지 않게 주의해야 합니다.
지혈이 잘 안되므로 침, 부항 등은 삼갑니다.
치아를 뽑거나 각종 시술, 수술, 조직검사가 필요할 때는 시술 1-2주전에 담당의사와 상의하신 후 와파린을 며칠 끊은 뒤 하셔야 합니다. 담당의사의 지시에 따라 와파린을 중단한 경우에도 와파린의 효과가 약 2-5일까지 지속될 수 있기 때문입니다.
와파린은 태아에게 중애한 영향을 미치므로 임신을 원할 경우에는 반드시 의사와 상의합니다.
와파린의 체내 약물 농도는 병용하는 다른 약물에 의하여 달라질 수 있습니다. 따라서 와파린을 복용하던 중에 다른 질병 등으로 인하여 약물 투여를 받게 되시는 경우, 꼭 현재 와파린 복용 중임을 의사에게 알려야 합니다. 그리고 와파린을 처방하여 모니터링 중인 담당 의사에게도 새로운 약물 복용 사실을 알리고, 약물 농도의 변화 여부를 주의 깊게 지켜 보아야 합니다.


(3) 위험인자에 대한 치료
료고혈압, 당뇨병 등의 뇌졸중의 위험인자들을 교정하는 약품을 투여하여 더 이상의 악화를 막을 필요가 있습니다.

혈전용해술

술혈전용해술은, 혈관을 막고 있는 혈전을 녹여 막힌 뇌혈관을 뚫어주고자 하는 것입니다. 뇌졸중이 발생한 이후에 사용하는
항혈소판제제 및 항응고제는, 대개 이미 발생한 혈전을 다시 녹이는 효과는 크지 않고 새로운 혈전의 생성을 차단하는 효과가
뚜렷합니다. 그러나 혈전 용해술은 혈전을 녹일 수 있는 재조합 효소를 직접 정맥 혹은 동맥을 통하여 주입하는 방식으로,
허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 급성기에 투여할 경우 막힌 혈관을 다시 열어줄 수 있으며, 뇌졸중으로 인한 증상을 치료할 수도
있습니다.
하지만 혈전 용해술에는 드물지만 치명적인 부작용인, 뇌출혈이 발생할 수 있습니다. 혈전 용해술을 시행할 때 투여되는
약물은 출혈 경향을 증가시키는 작용을 하기 때문에, 위장관 출혈, 피하 출혈 등 신체 여러 부위에서 어느 정도 출혈이 발생할
수 있습니다. 그런데 다른 신체 부위에서 발생하는 출혈에 비하여, 뇌경색이 발생한 뇌에서 발생하는 출혈은 대부분 심각한
결과를 초래합니다. 이 때문에, 혈전 용해술은 뇌졸중이 발생한 모든 환자에게 시도될 수 있는 치료 방법이 아닙니다. 혈전
용해술은 발생 3-6시간 이내의 허혈성 뇌졸중(뇌경색) 환자에서만 시도될 수 있으며, 혈액검사 및 뇌 컴퓨터 단층 촬영(CT)을
하여 혈전 용해제를 사용할 수 있는 환자인지 확인한 이후에만 투여하게 됩니다.
뇌졸중 발생 후3시간 이내의 분들은 정맥 혈전용해술을 적용할 수 있으며 이 시간이 경과되었으나 6시간 이내에 오신 분들의
경우 동맥 혈전용해술을 적용할 수 있습니다.

(1) 정액을 통한 혈전 용해제 투여
뇌경색 발생 3시간 이내에 정맥을 통해 혈전용해제를 주사 하는 방법입니다.
정맥 혈전용해술은 뇌혈관 조영술을 이용하는 동맥내 혈전용해술에 비해 시술이 간편하고 뇌혈관조영술에 따른 부작용과
위험이 없다는 장점이 있습니다. 그러나 뇌출혈 및 기타 장기의 출혈위험이 있을 수 있습니다.
대개 정맥내 혈전용해제를 투여와 함께 뇌 자기공명영상촬영(MRI)을 시행합니다. 자기공명영상촬영은 발생한 뇌졸중의 크기
및 범위를 정확하게 파악할 수 있고, 혈전으로 인하여 막힌 혈관의 위치를 파악하는 데 도움을 줍니다. 이후 응급실에서
뇌졸중 집중치료실(Stroke Unit) 혹은 신경과 병동/중환자실로 입원하시게 되며 그곳에서 집중적인 관리를 받게 됩니다. 혈전
용해제를 투여받은 후 일정 시간이 경과한 뒤 다시 한 번 자기공명영상촬영(MRI)이나 컴퓨터 단층 촬영(CT)를 시행하여,
뇌출혈 합병증의 동반 여부 및 폐색된 혈관의 개통 여부를 확인하게 됩니다.
하지만 뇌졸중 발생 3시간 이내에 병원에 도착하시더라도 혈전용해제를 투여 못하는 경우도 있습니다. 현재 뇌출혈이 있거나
과거 뇌출혈의 병력이 있는 경우,지난 3개월 이내에 뇌상, 뇌졸중, 심근경색증이 발생했던 경우, 3주 이내에 위장관계
출혈이나 비뇨기과적 출혈이 있었던 경우, 2주 이내에 큰 수술을 받은 경우, 뇌졸중 발생 시 경련이 동반되었던 경우, 혈압이
과도하게 높아진 경우 등 환자에게 득보다 실이 많다고 판단되면 대상에서 제외합니다. 또한 경우에 따라 말기 암환자 및
심각한 의학적 질환이 있는 환자의 경우, 뇌졸중의 후유증, 뇌출혈 합병증의 위험 및 기저 질환의 중증도를 종합적으로
고려하여, 혈전 용해제 투여를 하지 않는 경우도 있습니다.

(2) 동맥을 통한 혈전용해제 투여
뇌졸중이 발생한지 3-6시간 이내인 경우 동맥내 혈전 용해술을 시행하여 뇌혈류를
회복시켜 주면 장애 및 사망률을 줄일 수 있습니다. 응급실에 내원하면 뇌 CT와
MRI를 시행 후 동맥혈전용해제 투여 여부를 결정하게 되며. 환자 또는 보호자에게
동의서를 받은 후 시행합니다. 혈관조영술을 통하여 막힌 뇌혈관을 직접 확인한 후,
그 부위에 카테터(가느다란 도관)를 통하여 혈전용해제를 투여합니다. 이후 경과를
확인하기 위하여 MRI를 촬영합니다.
경우에 따라서는, 정맥 혈전 용해제를 투여한 후 바로 동맥 혈전 용해술을 시도하는
경우도 있습니다. 이는 동맥 혈전 용해술은 MRI를 확인해야 하며, 혈관조영술을
시행하는 데 필요한 의사, 간호사, 기사를 호출하고 혈관조영실의 시설을 준비하는
데 대개 1시간 가량 소요되기 때문입니다. 그래서 저용량의 혈전용해제를 정맥으로
일차 투여하여 혈전을 부분적으로 녹인 후, 동맥 혈전용해제로 완전히 제거하는
방법을 사용하기도 합니다.
동맥 혈전 용해술은 혈관을 막고 있는 혈전에 직접적으로 혈전 용해제를 투여하기
때문에, 혈전 용해의 성공률만 놓고 보면 정맥 혈전 용해술에 비하여 높은 편입니다.
그러나 혈전 용해제 투여로 인한 출혈성 합병증 뿐만 아니라, 혈관 조영술 자체로
인하여 카테터 삽입 부위 출혈, 혈관 내막 손상, 혈관 파열 등의 위험이 동반됩니다. 그리고 대개 동맥 혈전 용해제는 뇌졸중
발생 이후 3-6시간이 지나 시행되기 때문에, 그만큼 뇌조직 자체가 이미 저혈류성 손상을 입었을 가능성이 큽니다.
결국, 뇌졸중 급성기의 치료 방법으로는 3시간 이내에 정맥 혈전 용해술을 하는 것이 최선이며, 이후 3-6시간의 시간 이내에
동맥 혈전 용해술을 하는 것이 그 다음이라고 할 수 있습니다. 물론 혈전 용해술을 받을 수 없는 환자들이 있으며, 이러한
금기증은 동맥 혈전 용해술의 경우에도 동일하게 적용됩니다.

수술
뇌졸중은 일반적으로 혈전 용해제, 항혈소판제 혹은 항응고제 등 약물 투여로 치료합니다. 하지만 경우에 따라서는 외과적인
수술이 필요합니다. 즉 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우나 뇌동정맥 기형이 있는 경우는 수술로써 원인 제거를 할
수 있습니다. 또한 소뇌 출혈의 경우에는 뇌간을 압박할 수 있으므로 수시간 내에 의식장애 , 혈압강하, 호흡부전 등이
나타나게 되는데 이러한 증상이 의심되면 수술해주는 것이 좋겠습니다. 대뇌 출혈시에도 출혈량이 너무 많아서 뇌탈출의
위험이 크고, 또 출혈 부위가 뇌의 표면 쪽에 가까워서 수술하기 좋은 위치일 때는 수술을 고려할 수 있습니다.
또한, 최근에는 매우 큰 규모의 뇌경색이 발생한 경우, 뇌경색에 빠져 더 이상 기능을 하지 못하는 뇌 부위를 일부 절제하고
뇌막을 부분적으로 열어 주는 수술을 시행하기도 합니다. 이 경우, 뇌경색 후 뇌조직이 부어오르면서 (뇌 부종) 뇌간을
압박하여 사망하는 위험을 상당 부분 감소시켜 줍니다. 하지만 대규모의 뇌경색인 경우 뇌졸중 자체로 인하여, 상당한
후유증이 남을 수 있습니다. 그래서 뇌경색에서의 뇌 절제술은 비교적 젊고 뇌졸중 발생 이전에 정상적인 기능을 갖고 있던
환자를 대상으로 제한적으로 시행됩니다.

급성기 뇌졸중 환자의 관리
뇌졸중 발생 직후의 급성기에 가장 유의해야 할 뇌졸중의 합병증은 흡인성 폐렴입니다. 뇌졸중 환자는 다소 의식 수준이
저하되는 경우가 많으며, 크기가 큰 뇌졸중 및 뇌간에 발생한 뇌졸중인 경우 후두-인두 기능이 떨어져 흡인성 폐렴이 발생할
위험이 높습니다. 흡인성 폐렴은 발열, 호흡 곤란 등을 통하여 환자의 전신 상태를 악화시킴은 물론, 폐렴과 관련하여
뇌경색이 더욱 악화되거나 신경학적 기능이 일시적으로 저하될 수 있습니다. 이 때문에 어느 정도 이상의 현저한 증상이
동반되는 뇌졸중 환자에 있어, 경구 음식 섭취를 하기 이전에 연하 곤란 여부를 검사할 필요가 있습니다. 연하 곤란이 있는
경우, 일시적으로 비위관을 삽입하여 영양을 공급하는 것이 안전합니다.
그 외에, 급성 뇌졸중 시기에는 요로감염 등 각종 감염성 합병증이 발생하기 쉽습니다. 급성기에 체온이 상승하면, 신체
대사량이 증가되어 예후가 나빠진다고 알려져 있습니다. 따라서 체온이 상승할 경우, 감염에 의한 것인지 혹은 다른 원인이
있는 것인지 확인하는 것이 중요합니다. 또한 해열제 등을 통하여 체온을 떨어뜨리는 것이 필요한 경우도 있습니다.

급성심근경색이나 심부정맥은 급성 뇌졸중의 주요한 합병증 중의 하나입니다. 뇌졸중 발생 후 심부정맥이 발생하는 정확한
기전은 아직 확실하게 밝혀져 있지 않은데, 대뇌의 우측 반구 및 뇌섬엽(insula)에 뇌졸중이 발생한 경우 자율신경계의 기능에
영향을 미쳐 심부정맥이 발생할 수 있다고 알려져 있습니다. 그 외에 뇌졸중의 위험인자는 거의 대부분 심근 경색의
위험인자와 중복되기 때문에, 뇌졸중 환자의 경우 심근 경색의 위험도 함께 갖고 있는 경우가 많습니다. 따라서 뇌졸중으로
인한 급성 스트레스에 의하여 혹은 동시에 환자가 갖고 있는 관상 동맥의 협착으로 인하여 심근 경색이 뇌졸중의 급성기에
발생할 수 있습니다. 이와 같은 급성기 뇌졸중의 심장 합병증을 조기에 진단하고 치료하기 위하여, 어느 정도 이상의 증상을
보이는 뇌졸중에 있어, 심전도 모니터링을 하는 경우가 많습니다.

뇌졸중의 급성기에 혈압 상승이 흔히 관찰되므로 혈압의 모니터링과 치료도 중요합니다. 뇌졸중 발생이후 혈압이 상승하는
것은 스트레스, 배뇨문제, 고혈압병력, 저산소증에 대한 생리적 반응, 두개 내압 상승 등이 원인이 될 수 있습니다. 혈압을
낮춤으로써 뇌부종의 감소, 추가적 혈관 손상의 예방, 초기 뇌졸중 재발을 예방할 수 도 있습니다. 그렇지만 지나치게 혈압을
낮출 경우에, 우회 혈관을 통하여 적은 양의 혈액이나마 공급받고 있던 뇌조직에, 추가적인 허혈성 손상을 일으키는 결과를
초래할 수도 있습니다. 미국 및 국내의 뇌졸중 치료 가이드라인에 의하면, 급성기 허혈성 뇌졸중 환자에서 수축기혈압
220mmHg 또는 확장기 혈압 120mmHg이하인 경우에는 적극적인 강압제의 사용을 유보하는 것이 권장되고 있습니다. 즉
급성기 허혈성 뇌졸중환자에서 일률적인 혈압강하는 추천되지 않지만 고혈압으로 인한 합병증의 발생이 우려되는 상황에서는
적절한 혈압강하가 필요합니다.

급성기 뇌졸중 환자에서는 당뇨병이 없는 경우에도 스트레스나 급성질환으로 인해 고혈당이 나타날 수 있으며, 평소 혈당이
높은 것을 모르고 있다가 처음으로 진단 받는 경우 도 있습니다. 고혈당은 뇌경색의 예후에 나쁜 영향을 미치므로 교정되어야
합니다.

   
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