재활 치료는 구체적인 재활치료의 시작 시기는 뇌졸중의 중증도 및 환자의 신경학적 상태를 고려하여 결정하는 것이 원칙입니다. 여러 연구를 통하여 조기에 재활치료를 시행하는 경우 예후가 양호하다는 것이 알려져 있습니다. 뇌줄중 후 48시간에서 72시간 이내에 급성기 치료와 병행하여 재활 치료를 시작하는 것이 바람직합니다. 또한 한 가지 방법의 운동 치료 보다는 여러 가지 방법을 환자의 상태에 따라 조합하여 적용할 것을 권합니다. 치료의 목표는 환자와 보호자도 같이 참여하여 설정하는 것이 효과적입니다.



뇌졸중은 장애를 유발하는 원인으로는 두 번째로 흔한 질환입니다. 전체 뇌졸중 환자의 73%에서 장애를 남기게 되므로 급성기 치료 후에도 후유 장애에 대한 꾸준한 재활이 중요합니다. 운동기능은 3개월 내에 대부분 이루어 지고 6개월 가지는 부수적인 회복이 약간씩 이루어집니다. 하지의 운동기능은 상지보다 먼저 회복됩니다. 자의적인 움직임보다 근긴장도가 먼저 회복되고 근위부 움직임이 원위부 움직임 보다 먼저 회복됩니다. 즉 어깨보다는 손의 회복이 늦습니다. 언어기능은 6개월 이상까지 회복되고 1년 이상에 걸쳐 회복이 이루어지는 경우도 있으며 대개 언어에 대한 이해력이 표현력보다 먼저 그리고 더 많이 회복됩니다. 기능적인 회복은 남아 있는 장애에 대한 적응이나 훈련에 의해 일어나는 것으로 환자의 노력과 재활 치료여부에 따라서 기대되는 이상의 기능 회복을 얻을 수 있으며, 이러한 기능적 회복은 수 년 후까지 계속되는 경우도 있습니다. 특히 이동능력과 일상생활동작의 수행 능력은 기능적 회복에 의하여 상당 부분 호전될 수 있습니다.

뇌졸중 초기의 물리치료
뇌졸중 초기 침상안정은 관절구축, 욕창, 심부정맥 혈전증, 기립성 저혈압 등을 유발하게 됩니다. 욕창을 예방하기 위해서는 매 2시간 마다 체위를 바꾸어 주어야 하며 엉덩이 꼬리뼈 부위, 발뒤꿈치, 등의 견갑골 부위, 후두부 등의 피부를 자주 관찰해야 합니다. 관절구축을 방지하기 위해서는 침상에서 구축이 잘 발생하는 자세를 피하고 수동적 관절 운동을 시행하여야 합니다. 돌아눕기, 일어나 앉기, 앉은 자세 유지하기와 같은 침상 활동은 뇌졸중 초기부터 가능한 한 빨리 실시하여야 합니다.
* 보호자와 함께하는 팔, 어깨 관절운동

이동 및 보행 장애
급성기 이후 물리치료는 매트에서 구르기, 앉기, 좌위 균형잡기, 매트에서 의차차 또는 선 자세로의 이동훈련으로부터 시작됩니다. 마비 쪽 고관절과 슬관절 근력이 회복되어서 선 자세를 어느 정도 유지할 수 있으면, 평행봉에서 선 자세의 균형 훈련과 체중 부하훈련을 시작하고 점차 보행 훈련으로 진행합니다. 평행봉에서 보행이 잘 되면,네 팔 지팡이와 같은 보행 보조기를 사용하여 보행을 시작하여 계단과 비탈길 오르내리기와 같은 순서로 보행훈련을 진행합니다. 그 밖에 약한 근력을 보완하거나 경직을 감소시키기 위하여 보조기를 처방하거나 신경 차단술을 시행 할 수 있습니다.

일상생활 동작훈련
일상생활 동작 훈련이란 기능장애가 있는 환자를 훈련시켜 일상생활을 가능한 한 독립적으로 할 수 있도록 돕는 것으로 침상 활동, 자기돌보기 활동(양치질, 세면, 용변, 목욕, 음식 먹기, 착탈의 등), 보행(의차차를 이용하여 이동하는 것 포함), 교통수단 이용 등을 포함한다. 환자가 더 이상 신체적으로 호전되지 않을 때는 장애를 보완하는 기술을 가르치거나 적합한 도구를 처방하여 훈련하는 것 역시 일상생활 동작훈련에 포함되어야 합니다.

인지 및 지각 장애
인지 기능 장애는 재활 치료의 과정과 결과에 많은 영향을 주기 때문에 모든 뇌졸중 환자들을 대상으로 인지 기능 평가를 하여야 합니다. 인지 기능 장해에 대해서는 약물치료, 인지기능 훈련, 보상기술 훈련 등의 포괄적인 치료를 시행합니다.
* 편측 무시 현상 : 우측 두정엽과 관련된 증상으로 뇌병변의 반대쪽의 시각 촉각, 공간감각, 청각 자극을 지각하지 못하기 때문에 옷입기, 목욕, 면도 등의 일 상생활 동작에 장애가 발생할 수 있고, 보행시 넘어지기 쉬우며 안전사고의 위험이 높습니다. 가족을은 환자의 왼쪽에 서서 대화를 하는 방법으로 환자의 주의를 환기시키도록 해야 합니다.
* 뇌졸중 후 성격 변화 : 뇌졸중 후 여러 가지 행동 이상이 나타날 수 있는 데 이는 특히 전두엽에 병소가 있을 때 이러한 행동이 자주 나타납니다. 우측대뇌 병변이 있는 경우에는 정서 변화가 심하게 나타날 수 있는데, 이 경우 항우울제로 잘 치료되고 시간이 지나면 잘 회복됩니다.

언어장애
뇌졸중 환자는 말을 알아 듣지 못하거나 말을 잘 표현하지 못하는 실어증이나 발음이 부정확한 구음장애가 나타날 수 있습니다. 실어증의 치료는 언어 기능에 대한 정확한 평가로부터 시작되며 환자의 남아 있는 기능을 이용하여 언어 능력을 향상시키고, 직접적으로 치료하기 힘든 문제는 몸짓을 이용하거나 그림 등으로 언어 기능을 대체, 보상할 수 있는 방법을 동원하여 의사소통 기능을 증진시킵니다.

연하장애
연하장애란 삼킴에 장애가 있는 것으로서 뇌졸중이 가장 많은 원인을 차지하고 있으며, 뇌졸중으로 인한 연하장애는 30-65%까지 보고되고 있으나 예후는 비교적 좋습니다. 그러나 연하장애로 인한 탈수증, 영양불량, 흡인성폐렴 등이 발생할 수 있으며, 음식물에 의해 기도가 막혀 질식되는 경우에는 사망이라는 중대한 결과를 초래하게 되므로 뇌졸중 초기에 연하장애 유무를 확인하는 것은 매우 중요합니다.

배뇨, 배변장애
배뇨 및 배변 실금은 뇌졸중 환자의 1/3내지 2/3에서 관찰되는 흔한 증상 중 하나이지만 대부분 회복됩니다. 뇌졸중 초기에는 상부 운동신경 손상으로 인하여 배뇨의 수의적 억제가 부족하여 요실금 과 급박뇨가 생길 수 있습니다. 배뇨 장애에 대한 치료로서 시간을 정하여 소변을 보게 하는 배뇨 프로그램을 실시하고 필요할 경우 배뇨근의 반사를 감소시키기 위하여 약물을 사용할 수 있습니다. 배변의 경우 신경학적 문제라기 보다는 뇌졸중으로 인한 움직임의 저하나 의식 및 인지기능 저하로 인한 의사소통의 장애로 배변 실금이나 변비가 발생하게 됩니다. 조기에 보행을 시키고 식사량과 물, 섬유질이 섭취를 증가시켜야 하며, 필요하면 대변 연화제를 사용하기도 합니다.

【참조: 뇌졸중진료지침 2009, 한태륜·, 재활의학, 군자출판사, 2009】