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뇌졸중과 혈관성 치매| 뇌졸중과 우울증


뇌졸중은 신체적인 장애를 남길 뿐만 아니라 정신적인 문제를 일으키기도 합니다. 흔히 발생하는 심리-정신적인 문제에는 뇌혈관성 치매, 우울증, 기억력 감퇴, 무력감, 성격변화 등이 있을 수 있습니다.



치매란?
‘치매란 점진적으로 인지기능이 저하되어 일상생활에 지장이 발생할 정도로 지적 능력이 감퇴되는 현상을 말하며, 이는 정상적인 노화 과정과는 다른 것입니다. 많은 원인들이 치매를 초래할 수 있으나 알쯔하이머병이 전체 치매원인의 약 50-60%를, 혈관성 치매가 약 20-30%, 기타 원인(뇌수종, 약물, 알코올 및 화학물질중독, 갑상선 질환 등에 의한 치매가 10-20%로 보고되고 있습니다.

알쯔하이머병은 대뇌피질세포의 점진적인 퇴행변화로 인해 기억력과 언어기능의 장애를 초래할 뿐만 아니라, 판단력과 방향감각이 상실되고 성격도 변화되어 결국 환자가 자신 스스로를 돌보는 능력이 상실되는 질환입니다. 뇌는 심하게 위축되고 현미경하에서 피질세포의 심한 소실, 세포 내에 축적된 신경섬유농축제(neurofibrillary tangle)와 세포 밖에 형성된 신경반(neuritic plaque)이 대뇌피질 전반에 걸쳐 발견됩니다. 생화학적으로는 아세틸콜린의 합성저하를 보이나 아직까지 그 발생기전은 확실하지 않습니다. 증상은 서서히 발생하여 점진적으로 진행하며, 기억장애는 환자가 처음에 호소하는 증상이자 가장 흔한 증상입니다. 현재 이 병을 완치시키거나 병의 진행을 막을 수 있는 약물은 없으나 최근 활발한 연구를 통해 초기 단계의 인지기능 장애를 어느 정도 조절할 수 있는 약물이 개발되고 있습니다. 알쯔하이머형 치매 다음으로 많이 나타나는 혈관성 치매는 허혈성 또는 출혈성 뇌질환이나 심혈관이상으로 인한 허혈성-저산소성 뇌병변에 의해 발생한 치매라고 정의되며, 이것은 뇌졸중의 위험인자를 조절하면 예방이 가능하다는 점에서 중요합니다. 최근 알쯔하이머병의 진행에 혈관성 요인이 매우 중요한 역할을 한다는 것이 알려지면서, 치매의 조기진단, 치료, 예방의 가능성과 함께 치매와 관련되어 많이 연구되고 다루어지고있습니다.



혈관성 치매의 종류와 임상양상
혈관성 치매는 다양한 원인과 병인에 의해 여러 가지 아형으로 분류되는데 대표적으로 다발경색치매(multi- infarct dementia), 전략경색치매(strategic single infarct dementia), 피질하혈관치매(subcortical vascular dementia)등으로 구분합니다. 다발경색치매는 주로 큰 두개내 혈관의 죽상경화성 협착이나 심장질환에 의한 뇌색전(cerebral embolism), 또는 저관류로 인해 대뇌피질에 다발성의 허혈성 뇌손상으로 인지기능의 장애가 초래된 경우이며, 비교적 뇌졸중과 치매 발병시간과의 인과적 관계가 뚜렷합니다. 갑작스런 실어증, 편측 마 비나 감각장애를 동반하며 인지기능장애가 계단식의 악화를 보입니다. 이와 달리 단 하나의 작은 뇌졸중이 병 변의 지정학적 위치에 따라 심각한 인지장애를 초래하는 경우를 전략경색치매라 하는데, 대표적인 부위는 좌 측 모이랑회(angular gyrus), 하부내측 측두엽, 내측 전두엽, 시상(thalamus), 미상핵(caudate)등이고 이는 편 마비 없이 갑작스런 무감동이나 기억장애, 수행능력장애를 보일 수 있으므로 우울증이나 정신과 질환과의 감 별이 중요합니다. 증상 발생 후 시간이 지나면서 좋아집니다. 피질하혈관치매는 소동맥질환에 의한 피질하영 역의 다발성 열공경색이나 심한 백질변성으로 생기며, 이전에는 잘 인식되지 않았으나 현재 혈관성 치매 중 가장 중요하게 생각됩니다. 뚜렷한 일과성 뇌허혈발작이나 뇌졸중 병력이 없는 경우도 적지 않으며, 병변은 전두엽의 피질과 피질하부위를 이어주는 신경회로(frontal subcortical circuit)를 절단시켜 실행기능(executive function) 동기유발(motivation)의 장애를 나타내고, 사회생활에서 필요한 행동조절의 장애를 나타나게 됩니다.
이것은 다발경색치매나 전략경색치매와는 달리 점진적인 인지기능의 악화를 보일 수 있으므로 뇌졸중과 치매 의 발현간에 뚜렷한 시간적 인과관계를 확인하지 못할 수도 있으므로 알쯔하이머형 치매와 구분이 임상적으 로 어려울 수 있습니다



혈관성 치매의 진단
DSM-IV(미국정신의학협회)에서 제시한 혈관성 치매의 진단기준에는 1)기억력 장애와 함께 2)실어증, 실행증, 실인증, 수행기능 장애 중 하나 이상의 인지기능 이상이 동반되어 사회적으로나 직업적으로 심각한 인지기능 장애를 보이는 경우 등 일반적인 치매기준에 더하여 3) 편마비와 같은 국소적 신경증상이 동반되고 4)이학적 검사상 뇌졸중이 치매의 주요 원인으로 판단되는 경우 등이 있습니다. 그러나 앞서 언급했듯이 알쯔하이머형 치매와 구분이 되지 않는 발병과 경과를 취할 수도 있습니다. 이 두 질환을 구별하는 것은 치료적 측면에서 매우 중요한데, Hachiski는 이 두 질환을 구별하기 위해 혈관성 치매일 가능성이 높은 소견들을 점수화하여 점수가 높을 때 혈관성 치매로 간주하였습니다.

Hachinski가 제시한 혈관성 치매일 가능성이 높은 소견은

 갑자기 증상이 발생하여(2점)
 계단형으로 악화되고 (1점)
 신체 불편을 호소하며(1점)
 감정을 제대로 억제하지 못하며(1점)
 고혈압의 병력을 가지고 있고(2점)
 뇌졸중 병력이 있으며(2점)
 국소적인 신경계 이상 증상(2점)과,
 국소적 신경계 이상 징후를 보이는 경우(2점) 입니다.

위의 점수를 합하여 2점 이하인 경우는 알쯔하이머병일 가능성이 높고, 4점 이상인 경우에는 혈관성 치매일 가능성이 높다고 하였습니다. 또한 혈관성 치매에서 가장 흔한 아형인 피질하 혈관치매는 알쯔하이머형 치매에 비해 신경심리검사결과 집행기능의 감퇴가 뚜렷한 것으로 보고되어있는데, 간단한 집행기능검사의 예를 소개하겠습니다.


혈관성 치매의 예방과 치료
혈관성 치매의 예방은 일차적으로 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 흡연, 음주, 비만 등의 뇌졸중의 위험인자를 잘 조절하는 것입니다. 이러한 위험인자관리는 알쯔하이머병의 진행도 느리게 할 수 있는데, 이유는 알쯔하이머병이 진행되는 중요한 요인 중 한가지가 피질하경색이기 때문입니다. 이차적으로는 급성기 뇌졸중환자의 적극적 치료를 통해 신경세포의 손상을 최소화하며, 뇌졸중의 재발을 방지하는 것입니다. 구체적인 치료는 뇌혈관질환의 원인에 따라 달라질 수 있는데 대혈관질환(large artery disease)이라면 약물치료로는 좁아진 뇌혈관이 더욱 좁아지거나 혈전으로 막히는 것을 예방하기 위해 aspirin, clopidogrel 등과 같은 혈소판응집억제제를 쓰거나, 심방세동이 있거나 중요한 뇌동맥의 심한 협착이 있는 경우 항응고제를 투여하고, 무증상의 내경동맥 협착인 경우 수술을 하기도 합니다. 또한 뇌졸중의 예방 및 재발방지를 위해 적극적인 혈압조절이 필요한데, 유럽에서 시행된 수축기 고혈압연구에 의하면 장기적인 고혈압치료가 치매위험도를 55%이상 감소시켰고, 특히 칼슘길항제(nitrendipine)가 알쯔하이머 치매와 혈관성 치매에 효과가 있었다고 합니다. 최근 연구에 의하면 고지혈증 치료제인 스타틴이 관상동맥질환이나 고혈압, 또는 당뇨 같은 혈관성 위험인자를 가진 환자에게서 뇌졸중 재발을 막았는데, 고지혈증은 알쯔하이머병을 제외한 다른 유형의 치매 발병율을 증가시켰습니다. 당뇨병이 있으면 뇌졸중의 위험은 4배, 치매위험도는 2배 정도 높아지므로 엄격한 혈당관리가 필요합니다. 혈중 호모시스테인 증가는 혈관내피세포기능 이상에 의해 특히 대뇌 소혈관질환을 유발하므로 열공성 경색이나 백질변성이 심한 환자에게 엽산이나 비타민 B12를 투여하여 호모시스테인을 감소시킬 수 있습니다.
증상의 치료는 알쯔하이머병의경우와 비슷하게 인지 및 행동기능 개선, 주변 증상 (우울증, 불안증)의 치료, 질병진행을 지연시키는 치료로 볼 수 있습니다. 알쯔하이머병의 경우 확실히 입증되어 있는 예방법은 아직 없으나, 인지기능개선을 위해 콜린분해효소 억제제와 같은 인지기능 개선제(엑셀론, 아리셉트)가 사용되는데 최근 이런 약들이 혈관성 치매에서도 뇌의 아세틸콜린을 높여 저하된 인지기능을 높인다는 보고가 있은 후로 이 약의 사용이 증가하고 있습니다. 또 다른 약물로 NMDA 수용체길항제인 메만틴이 있는데, 중등도 이상으로 진행한 혼합형 치매환자환자의 전반적인 기능이 향상되고. 간호의 비중이 감소하는 효과를 보였습니다. 부수적인 행동장애와 기분장애의 치료로 항불안제, 항우울제 및 향 정신성 약물이 사용됩니다.





혹시 내가 우울증…?
아래의 증상들 중 5가지 이상에 해당되는 경우 우울증을 의심할 수 있습니다.

① 슬프거나 불안하거나 공허한 느낌이 계속 됩니다
② 죄책감이 들고, 자신이 가치 없고 도움이 되지 않는 존재로 여겨 집니다
③희망이 없다고 느껴지고 부정적인 생각이 듭니다
④성생활을 포함하여 전에 즐겨 했던 일이나 취미에 대해서 전혀 재미나 즐거움을 느낄 수 없습니다
⑤항상 피곤하고 힘이 없습니다
⑥집중하고, 기억하고 결정을 내리는 일에 어려움을 느낍니다
⑦ 잠이 안 오면서 새벽 일찍 깨어지거나 또는 지나치게 잠을 많이 잡니다
⑧ 식욕이나 체중에 큰 변화가 있습니다
⑨죽음이나 자살에 대해 자주 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니다
⑩ 불안하여 안정하거나 가만히 있는 것이 힘듭니다
※ 위의 자료는 자가진단을 돕기 위한 참고자료입니다. 우울증 진단은 반드시 전문의 상담을 통해 가능합니다.

뇌졸중 후의 우울증은 왜 생기는 것인가요?
뇌졸중 후의 우울증은 뇌졸중으로 인한 뇌의 변화(생화학적인 변화)에 의한 것일 수도 있고, 뇌졸중으로 인한 신체장애나 생활의 변화로 인한 스트레스가 원인일 수도 있습니다.

우울증의 치료
우울증의 정도는 보통 사람들도 경험하는 정도의 경한 것에서부터 일상생활을 계속할 수 없을 만큼 심각한 경우까지 무척 다양합니다.
우울한 증상이 계속 될 때는 먼저 긍정적인 생각을 하려고 노력해야 합니다. 자신이 누구보다도 가치 있고 중요한 존재라는 것을 기억하고, 친구를 만나거나, 산책 같은 가벼운 활동을 통해 우울함을 떨쳐버리는 것도 좋은 방법입니다. 그런데도 우울한 증상이 계속될 때는 담당의사와 상담하시기 바랍니다. 우울증은 치료를 통해 완치가 가능한 질환입니다. 병원에서 우울증 치료에 흔히 사용되는 방법은 항우울제를 복약 하는 것이지만, 상담이나 다른 치료방법을 사용하거나 병행하는 경우도 많습니다.
이때 주의해야 할 점은 항우울제가 뇌졸중 약물과 상호작용을 일으킬 수 있으므로 반드시 현재 먹고있는 약물의 종류를 알리고 처방 받아야 한다는 것입니다. 약물치료가 아닌 한방치료나 민간요법을 시도하는 경우에도 반드시 전문의와 약물상호작용이 없는지에 대하여 검토해보아야 합니다.





   
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