뇌졸중 후 우울증은 뇌졸중 후에 흔히 발생하는 심리상태임에도 불구하고 그다지 관심의 대상이 되지 못했습니다. 그러나 이러한 심리증상은 뇌졸중환자의 회복에 중요한 장애 요인으로 작용할 뿐 아니라 환자를 돌보는 보호자들에게도 많은 부담을 주기 때문에 적극적인 개입을 필요로 합니다. 적극적이고 체계적인 치료를 하면 예후가 매우 좋은 것으로 알려져 있기 때문에 이 지면을 통해 뇌졸중 후 우울증에 대한 증상의 특징, 진단 및 치료에 대한 정보를 제공하고자 합니다.

(1) 뇌졸중 후에 자주 발생하는 심리적인 증상에는 어떤 것이 있는가?

뇌졸중이 발생하면 상하지 마비, 안면마비, 발음장애, 삼킴장애, 보행장애를 포함한 운동장애 뿐만 아니라 행동이나 심리적으로도 다양한 증상들이 동반됩니다. 예를 들어 작은 스트레스에서도 가히 폭발적이라 할 정도로 화를 내거나 과격한 행동이 나타납니다. 그다지 심각한 자극이 아님에도 불구하고 주체할 수 없을 정도로 웃거나 우는 행동을 보이기도 합니다. 불안이나 우울증과 함께 불면증으로 고통을 받습니다. 드물게는 기분이 항진되면서, 말이 많아지고, 행동이 부산해지고, 잠을 자지 않아도 피곤을 느끼지 못할 정도로 의욕이 넘치며, 자신에게 큰 능력이 있는 것처럼 생각하는 조증이 발생할 수도 있습니다. 누군가에 의해 피해나 해코지 당할 것 같은 피해망상, 배우자가 바람을 피운다는 부정망상, 성적인 내용의 망상, 마비가 온 상하지가 자기 것이 아니라 다른 사람의 것으로 착각하는 신체망상 등도 나타납니다.
그 동안 크게 관심을 끌지 못했던 이들 증상들은 실제로는 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 뇌졸중 후에 발생하는 성격변화 증상으로 짜증, 주변에 대한 무관심이나 무의욕, 예측할 수 없는 행동, 기묘한 생각이 각각 49%, 49%, 35%, 17%의 환자에서 발생한다는 연구보고가 이를 증명하고 있습니다. 망상을 포함한 심각한 정신병적인 상태도 뇌졸중 환자의 1%~5.3% 에서 발생합니다.
이와 같이 뇌졸중 후 행동 혹은 심리증상들이 비교적 자주 발생함에도 불구하고 관심의 대상이 되지 못했던 이유는 다음과 같습니다.
첫째, 개인에 따라 발생하는 증상의 종류에 차이가 있고 동일한 증상군에 속한다 할지라도 내용이 다양하여 명확히 정의하기 곤란한 경우가 많기 때문입니다.
둘째, 이러한 증상들은 마비 증상을 포함한 운동 증상에 비해 원인이 확실하게 규명되지 못했으며, 현재로서는 여러 요인들이 같이 작용하는 것으로 추정되고 있기 때문입니다.
발생합니다.

(2) 뇌졸중 후에 발생하는 우울증은 얼마나 자주 발생하며 어떤 영향을 미치는가?

환자의 30~40%에서 뇌졸중 발생 첫해에 우울증이 동반되며, 이중 80%는 수개월 이내에 나타납니다. 약 10~15%는 1년이 지나서도 계속되면서 만성화됩니다.
우울증과 뇌졸중의 연관 관계가 여러 연구결과에 의해 제시되고 있습니다. 우울증 자체가 뇌졸중 발생의 한 위험요인이 됩니다. 역학조사에서 우울증 환자가 우울증이 없는 일반인들에 비해 뇌졸중이 더 잘 발생합니다. 이를 근거로 뇌졸중 후 우울증을 적극적으로 치료 관리하지 않으면 뇌졸중이재발할 가능성도 있습니다.
신경질환에 2차적으로 발생하는 심리증상은 질환으로 인한 전체 부담의 12%를 차지합니다. 특히 뇌졸중 후 우울증으로 인한 기능장애는 건강한 생활유지를 방해하는 중요 요인으로 생각됩니다. 또한 자신에 대한 부정적인 생각은 약물 복용이나 재활치료를 거부케 함으로써 사회복귀를 포함한 예후 및 경과 과정에 저해 요인으로 작용할 수 있습니다. 체계적 치료 관리를 받지 못함으로써 만성화 되거나 재발이 반복되어 환자와 가족들을 더욱 힘들게 합니다.
우울증상이 치매를 직접 야기하는 것은 아니지만, 인지기능을 감소시킨다는 보고가 있습니다. 즉 뇌졸중 후 우울증이 호전되면 인지기능도 호전된다는 연구결과를 바탕으로 우울증이 일시적으로 인지기능을 떨어뜨리는데 기여한다고 추정되고 있습니다.
우울증상이 심해지면 자살에 집착하게 되고 실제적 자살로 이어짐으로써 주변에 충격을 주는 경우도 발생합니다.

(3) 뇌졸중 후 우울증은 어떤 경우에 잘 발생하는가?

뇌졸중의 발생 부위와 면적의 크기가 뇌졸중 후 우울증과 관련이 있는 것 으로 추정되고 있습니다. 특히 왼쪽 이마엽(앞쪽 뇌) 혹은 대뇌기저핵에 뇌 졸중이 발생하면 우울증이 잘 나타납니다. 또한 뇌졸중 발생 부위가 넓을수 록 우울증이 잘 발생합니다. 그러나 모든 연구들은 이들 상호 연관성에 관하 여 일치된 결과를 얻지는 못했습니다.
과거부터 앓고 있던 신체적 질환이나 약물도 우울증 발생 원인이 될 수 있 습니다. 암, 갑상선기능저하증이나 당뇨병과 같은 내분비계 질환, 만성 호 흡기 질환, 심혈관계 질환 등이 우울증을 유발할 수 있습니다. 이런 환자들 에게서 뇌졸중이 발생하면 우울증이 더욱 심화될 가능성이 높습니다.
뇌졸중 발생 전에 우울증을 앓은 적이 있는 경우, 가족 중에 우울증 환자 가 있는 경우, 언어장애와 기타 후유장애가 심한 경우, 주변의 도움 없이 혼 자 생활하는 경우, 여성인 경우에 보다 잘 발생하는 것으로 추정하고 있으 나, 연구 결과가 다양하여 결정적 위험요인으로는 고려되지 않습니다.

(4) 뇌졸중 후 우울증에는 어떤 증상들이 잘 발생합니까?

우울증의 일반적인 진단 기준은 다음과 같습니다. 즉, 다음의 9가지 증상 중 첫 번째 증상과 두 번째 증상 중 적어도 한가지를 포함해서 5가지 이상의 증상이 최소한 2주 이상 지속되었을 때 심한 우울증(주요 우울장애), 그리고 2가지 이상 4가지 증상이 발생했을 때 가벼운 우울증으로 진단합니다.

• 1) 하루의 대부분 또는 거의 매일 지속되는 우울한 기분(슬프거나 공허한 느낌)
• 2) 하루의 대부분 또는 거의 매일 지속되는 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움의 뚜렷한 저하
• 3) 거의 매일 지속되는 식욕 감퇴로 인하여 최근 1개월 동안 원래 체중의 5%이상 떨어지거나 반대로 식욕 증가로 인하여 원래 체중의 5% 이상 늘어나는 경우
• 4) 거의 매일 발생하는 불면증(잠들기 어려움. 잠들었다가 일단 깨면 다시 잠이 들 수 없음. 너무 일찍 깸)이나 수면과다(야간 수면시간이 증가됨에도 불구하고 주간에도 지나치게 졸림)
• 5) 거의 매일 나타나는 정신운동성 초조(계속 서성이거나 머리를 만지거나 손을 비비는 등 목적 없이 반복되는 신체적 행동으로 나타나는 안절부절) 혹은 정신운동성 지체(말, 사고 및 행동이 느려짐. 질문에 대한 느린 반응)
• 6) 거의 매일 지속되는 피로나 활력 상실
• 7) 거의 매일 지속되는 무가치감 또는 지나치거나 부적절한 죄책감(비현실적인 부정적 자기평가 혹은 죄책감. 사소한 실패 경험에 대한 집착)
• 8) 거의 매일 지속되는 사고력이나 집중력 감소 혹은 우유부단
• 9) 반복되는 죽음에 대한 생각이나 특정한 계획 없이 반복되는 자살 사고 혹은 자살 기도나 시도에 대한 특정 계획 진단기준에 따라 심한 정도를 분류했을 때, 심한 우울증은 뇌졸중 환자의 26% 에서 발생하고, 가벼운 우울증은 40% 에서 발생하는 것으로 추정됩니다.
  그러나 우울증 진단 기준을 근거로 뇌졸중 후 우울증의 진단을 하고자 할 때는 다음과 같은 문제점들을 고려해야 합니다. 왜냐하면 일부 증상들은 우울증 없이 단독으로 나타나거나 다른 원인에 의해 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 뇌졸중 전문의사의 정확한 증상 감별을 필요로 합니다.
• 1) ‘최소한 2주이내’라는 기간에 대한 기준은 뇌졸중의 급성기에 해당하기 때문에 그대로 적용하기에는 문제가 있습니다.
• 2) ‘모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움의 뚜렷한 저하’는 뇌졸중 후에 발생하는 무감동에서도 나타날 수 있습니다.
• 3) ‘식욕 감퇴로 인하여 최근 1개월 동안 원래 체중의 5%이상 떨어짐’은 급성기 뇌졸중 상태에서 흔히 발생하는 삼킴 장애로 인한 식사량 저하나 영양 실조가 원인이 될 수도 있습니다.
• 4) ‘불면증이나 수면 과다 증상’은 뇌졸중 발생 1개월 이내에 우울증과 관계없이 흔히 관찰됩니다. 과다 수면은 27%, 불면증은 57% 환자에서 우울증과 관계없이 독자적으로 혹은 다른 원인에 의해 발생합니다.
• 5) ‘정신운동성 초조’는 약 30% 환자에서 발생하는 뇌졸중 후 분노와 감별을 요합니다.
• 6) ‘피로나 활력상실’은 뇌졸중 환자의 40~50%에서 단독으로 발생하는 무기력감이나 피로감과 감별되어야 합니다.

(5) 언제 병원을 방문하는 것이 바람직한가?

다음의 경우에는 반드시 정확한 우울증 진단과 치료를 위해 뇌졸중을 전문으로 하는 의사의 도움을 받아야 합니다.

• A. 첫째, 앞에서 언급한 우울증 진단 항목에 해당하는 증상 중 우울감을 계속 호소하거나 일상생활에 대한 관심이 현저히 감소할 때
• B. 둘째, 우울증이 식사, 수면, 몸 관리 등을 포함한 일상생활에 지장을 초래한다고 생각될 때
• C. 셋째, 자책감이나 자책망상에 빠지거나, 속수무책이나 좌절감 등의 부정적 사고가 발생할 때
• D. 넷째, 죽고 싶다는 이야기를 자주 하거나, 자살을 시도할 때

특히 우울증이 깊어질수록 환자들은 매사 부정적이 되기 때문에 치료에 대하여 거부할 가능성이 높습니다. 보호자들도 환자 건강 및 장래에 대한 우려와 함께 우울증이 발생할 수 있습니다. 따라서 적절한 전문적 진단과 치료 개입 시기를 놓침으로써 뇌졸중 자체의 예후를 더욱 나쁘게 할 수 있음에 유의해야 합니다.

(6) 뇌졸중 후 우울증은 어떻게 진단을 합니까?

크게 2가지 진단과정이 있습니다. 먼저 환자나 가족들이 설문지 형식의 선별검사 척도를 이용하여 우울증 유무를 파악한 후 의사가 임상적으로 정확히 진단하게 됩니다. 왜냐하면 설문지 결과만으로는 우울증을 정확히 진단할 수 없기 때문입니다. 만약 자살사고나 자살시도를 한 적이 있는 환자라면 정신건강의학과 전문의사의 도움을 받아야 합니다.
아래에 있는, 우울증 선별검사 척도표인 PHQ-9은 매우 유용한 검사입니다.
진단기준 항목을 지난 2주 동안 발생한 횟수에 따라 0점(전혀 발생하지 않았다), 1점(수일 정도 발생했다), 2점(1주일 이상 발생했으나 매일 발생하지는 않았다), 3점(거의 매일 발생했다)으로 나눕니다. 총점수가 0~4점 사이일 경우 ‘정상’, 5~9점인 경우 ‘가벼운 수준의 우울증’, 10~14점일 경우 ‘중간 정도의 우울증’, 15~19점일 경우 ‘중간과 심한 수준 사이에 해당하는 우울증’, 20점 이상은 ‘심각한 수준의 우울증’으로 분류합니다. 5점 이상일 경우 우울증을 의심할 수 있기 때문에 뇌졸중 전문의사의 정기적 상담을 필요로 하며, 10~14점 이상일 경우에는 약물치료와 심리상담치료를 포함한 적극적인 치료를 받아야 합니다. 질문내용을 쉽게 이해할 수 있기 때문에 전문가가 아닌 환자나 보호자들도 정확히 체크할 수 있고 평가시간이 3~5분 정도 밖에 걸리지 않는다는 장점이 있습니다.
두번째의 PHQ-2는 PHQ-9 문항 중 가장 중요한 1번 및 2번 문항으로만 구성되어 있으며, 2개의 문항 중 1개라도 해당하면 PHQ-9을 시행하는 것이 좋습니다.

표 1. PHQ-9

표 2 PHQ-2

(7) 뇌졸중 후 우울증은 어떻게 치료하게 되는가?

우울증을 치료하지 않은 상태로 수주 혹은 수개월 지나면 심리적인 문제 에만 국한되지 않고 뇌졸중 환자의 기능회복에 심각한 영향을 초래할 수 있기 때문에 초기에 적극적인 치료가 꼭 필요합니다.
뇌졸중 후 우울증 치료의 최종 목표는 우울증상의 완화와 기분 호전을 통하 여 환자와 보호자들의 삶의 질을 향상시키는 데 있습니다. 또한 악화 방지를 포함한 합병증 예방과 보건의료 서비스 자원의 적절한 이용을 목표로 합니다.
우울증의 정도에 따라 약물치료와 함께 인지행동치료를 포함한 심리치 료를 병행하는 것이 바람직합니다.

A. 약물치료
적절한 항우울제를 처방 받아 복용합니다. 비교적 최근에 개발된 세로토 닌재흡수억제제는 상대적으로 부작용이 적기 때문에 우울증 치료에 가장 많이 사용되고 있습니다.

B. 심리상담치료
일반적으로 가벼운 우울증 환자에 단독으로 사용하거나 중간 이상의 우울 증 환자를 위해 약물치료와 병행합니다. 사전 계획에 따라 행동, 기분, 감정 적 반응 패턴의 수정에 목표를 두는 중재기법입니다. 종류로는 인지행동치 료, 문제해결치료, 동기화 유도상담, 지지심리치료 등이 있습니다. 특히 우울 증 환자를 위해 비교적 흔히 사용하는 인지행동치료는 인지 패턴을 변화시킴 으로써 잘못된 행동과 감정을 수정하는 데 목적을 두고 있습니다.