급성기 뇌졸중의 치료는 환자의 상태에 따라 수술, 중재적 시술, 약물치료 등을 실시합니다. 이번 호에서는 급성기 뇌졸중의 중재적 치료인 혈전용해술과 혈전제거술에 대해 알아보겠습니다. 뇌혈관이 막힌 뇌경색의 경우 즉시 혈전용해제를 투여하여 혈관을 막고 있는 혈전을 녹이거나, 혈관에 기구를 삽입하여 직접 혈전을 끄집어 내어 뇌혈관에 피를 다시 흐르게 해야 합니다.

(1) 혈전용해술

혈전용해술은, 혈관을 막고 있는 혈전을 녹여 막힌 뇌혈관을 뚫어주고자하는 것입니다. 뇌경색은 혈전 또는 색전 등으로 인해 뇌혈관이 막혀서 결국 뇌세포가 손상을 받아 발생하는 질환입니다. 따라서 뇌세포의 손상이 발생하기 전에 이 혈전을 녹여서 뇌혈관의 혈류를 재개통 시키는 치료가 혈전용해술 입니다. 뇌졸중이 발생한 이후에 사용하는 항혈소판제제 및 항응고제는, 대개 이미 발생한 혈전을 다시 녹이는 효과는 크지 않고 새로운 혈전의 생성을 차단하는 효과가 뚜렷합니다. 그러나 혈전용해술은 혈전을 녹일 수 있는 약제인 혈전용해제(tPA)를 정맥을 통하여 주입하는 방식으로, 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 급성기에 투여할 경우 막힌 혈관을 다시 열어줄 수 있으며, 뇌졸중으로 인한 증상을 치료할 수도 있습니다.
하지만 혈전용해술에는 드물지만 치명적인 부작용인, 뇌출혈이 발생할 수 있습니다. 혈전용해술을 시행할 때 투여되는 약물은 출혈 경향을 증가시키는 작용을 하기 때문에, 위장관 출혈, 피하 출혈 등 신체 여러 부위에서 어느 정도 출혈이 발생할 수 있습니다. 그런데 다른 신체 부위에서 발생하는 출혈에 비하여, 뇌경색이 발생한 뇌에서 발생하는 출혈은 대부분 심각한 결과를 초래합니다. 이 때문에, 혈전용해술은 뇌졸중이 발생한 모든 환자에게 시도될 수 있는 치료 방법이 아닙니다. 혈전용해술이나 혈전제거술은 발생 4.5~6시간 이내의 허혈성 뇌졸중(뇌경색) 환자에서만 시도될 수 있으며, 혈액검사 및 뇌 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 하여 혈전용해제를 사용할 수 있는 환자인지 확인한 이후에만 투여하게 됩니다. 뇌졸중 발생 후 4.5시간 이내의 분들은 정맥내 혈전용해술을 적용할 수 있으며 이 시간이 경과되었으나 6시간 이내에 오신 분들의 경우 동맥내 혈전제거술 을 적용할 수 있습니다.

뇌경색 발생 4.5시간 이내 에 정맥을 통해 혈전용해제를 주사 하는 방법입니다.정맥 혈전용해술은 뇌혈관 조영술을 이용하는 동맥내 혈전제거술에 비해 시술이 간편하고 뇌혈관조영술에 따른 부작용과 위험이 없다는 장점이 있습니다. 그러나 뇌출혈 및 기타 장기의 출혈위험이 있을 수 있습니다. 환자는 응급실에서 뇌졸중 집중치료실(Stroke Unit) 혹은 신경과병동/중환자실로 입원하시게 되며 그곳에서 집중적인 관리를 받게 됩니다. 혈전용해제를 투여 받은 후 일정 시간이 경과한 뒤 다시 한 번 자기공명영상촬영(MRI)이나 컴퓨터 단층 촬영(CT)를 시행하여, 뇌출혈 합병증의 동반여부 및 폐색된 혈관의 개통 여부를 확인하게 됩니다. 하지만 뇌졸중 발생 3시간 이내에 병원에 도착하시더라도 혈전용해제를 투여 못하는 경우도 있습니다. 현재 뇌출혈이 있거나 과거 뇌출혈의 병력이 있는 경우, 지난 3개월 이내에 두부 외상, 뇌졸중, 심근경색증이 발생했던 경우, 3주 이내에 위장관계 출혈이나 비뇨기과적 출혈이 있었던 경우, 2주 이내에 큰 수술을 받은 경우, 뇌졸중 발생 시 경련이 동반되었던 경우, 혈압이 과도하게 높아진 경우 등 환자에게 득보다 실이 많다고 판단되면 대상에서 제외합니다. 또한 경우에 따라 말기 암환자 및 심각한 의학적 질환이 있는 환자의 경우, 뇌졸중의 후유증, 뇌출혈 합병증의 위험 및 기저 질환의 중증도를 종합적으로 고려하여, 혈전용해제 투여를 하지 않는 경우도 있습니다.

(2) 혈전제거술

혈전제거술은, 혈관조영술을 시행하여 막힌 뇌혈관을 직접 확인한 후 스텐트라고 불리우는 철망을 이용하여 혈전을 밖으로 꺼내는 방법입니다.혈전용해술을 시행했음에도 불구하고 여전히 뇌혈관이 막혀 있거나, 혹은 출혈성 경향이 있어 혈전용해제를 투여하지 못하는 경우, 최근 수술 등으로 혈전용해제를 사용하기 어려운 경우라 하더라도 증상 발생으로부터 6시간사이에 병원에 도착한 뇌졸중 환자는 물리적으로 혈전을 제거하는 '동맥내 혈전제거술'을 시행하게 됩니다. 동맥내 혈전제거술은 사타구니 동맥을 이용해 굵은 도관을 경동맥까지 올린 다음 뇌혈관 조영술을 통해 혈관이 막힌 병변을 확인하고, 미세 도관을 병변 부위까지 올립니다. 이후 막힌 부위에 직접 스텐트를 이용해 그물로 물고기를 잡듯 혈전을 끄집어내는 시술을 하게 됩니다.
최근에는 혈전을 흡입할 수 있는 도관을 혈관이 막힌 부위까지 올린 후 음압을 걸어 혈전을 빨아내는(suction) 시술도 많이 시행하고 있으며 좋은 결과를 보여 주고 있습니다. 이러한 동맥내 혈전제거술은 혈전용해술에 비해 뇌혈관 재 개통률이 높은 편이지만, 첨단 장비는 물론 숙련된 의료진이 필요한 시술이기 때문에 뇌혈관 질환에 대해 전문화된 병원에서만 시술이 가능합니다.