뇌졸중은 갑작스럽게 아무런 준비도 되어 있지 않은 순간에 우리를 찾아옵니다. 아침에 세수를 하다가 때론 낯선 거리를 걷다가 무방비상태로 맞닥뜨리게 됩니다. 국내에서 뇌졸중은 연간 10만 명이 넘게 발생합니다. 뇌졸중이 발생후 완전 회복이 되시는 분들도 있지만 대부분의 경우 운동, 언어, 인지 능력저하 등 다양한 수준의 신경학적 장애가 남습니다.
뇌졸중은 뇌의 어느 부위에 발생하였는가와 어느 정도 손상되었는가에 따라 예후가 다릅니다. 급성기엔 의료진의 적극적인 치료가 주요합니다. 하지만 퇴원 후 부터는 남아있는 신경학적 손상에 따른 다양한 합병증을 막는 일은 환자와 가족의 책임이 되며 그 길은 멀고도 험합니다. 그러므로 환자나 가족이 스스로 관리 할 능력을 키우고 가족 간에 유대관계를 유지하는 것이 무엇보다도 중요합니다. 호미로 막을 것을 가래로 막는다는 말이 있습니다.

간혹 이대로 살다 죽게 내버려 두라고 자포자기 하시는 분들이 있습니다. 초기에 적절히 대응할 경우 비교적 쉽게 해결할 일도 방치하게 돌이키기 어려운 상황에 처하시게 됩니다. 뇌졸중 치료에 드는 비용은 의료비 외에도 환자나 가족이 일하지 못해 초래된 소득저하까지 경제적 부담이 매우 큽니다. 하지만 흡인성 폐렴, 욕창, 감염 등의 합병증이 생기면 다시 입원하셔야 되거나 다른 합병증이 중복되어 더욱 어려운 상황에 처하시게 되는 수도 있습니다. 이로 인한 의료비 부담은 예측하기 어려울 정도로 커지고 가족들의 간병부담도 그만큼 커집니다. 가능한 최상의 건강상태를 유지하고 합병증을 줄이는 것이 이미 뇌졸중을 앓으신 분들이나 가족들에게는 중요한 일입니다.
본 호에서는 그 중 흡인성 폐렴이나 영양장애를 일으키기 쉬운 삼킴장애를 어떻게 관리할 것인가에 대하여 중점으로 다루어 보았습니다.

음식을 삼킨다는 것은 대뇌피질, 뇌간, 뇌신경 등 여러 신경에 의해 지배받는 근육들과 조직들이작용하는 매우 복잡한 과정입니다. 뇌졸중 후 삼킴장애(연하곤란)는 약 16.5%에서 65%까지 보고 되고 있습니다. (출처: 임상소견을 이용한 뇌졸중 환자의 기능적 연하척도, 박진우 외, 대한뇌졸중학회지 2001년)
1주 이내에 20-30%정도는 회복이 되나 6개월 이상 증상이 지속되는 경우도 반이 넘습니다. 삼킴장애는 탈수증이나 양양불량, 흡인성 폐렴을 유발할 수 있으며 음식물에 의해 기도가 막혀 질식을 초래할 수 있습니다. 발생 초기부터 수시로 연하장애 정도를 평가하는 것은 매우 중요합니다. 또한 뇌졸중 환자가 발열이 있을 때 흡인성 폐렴의 여부를 가장 먼저 확인하여야 하며, 적절한 항생제 치료가 필요합니다. 일반적으로 의식이 저하되거나 뇌졸중의 중증도가 높아 신경학적 손상이 많은 경우 또는 기침반사가 저하된 환자에서 흡인성 폐렴이 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
구강의 감각이 떨어지면 환자는 의식하지 못하는 상태에서 침을 흘리거나 음식이 입안에 남아 있는 것을 느끼지 못하고 흘리게 됩니다.
K씨의 뇌졸중 발생 부위는 왼쪽 뇌교 부위였습니다. 뇌의 제일 깊은 부위에 해당하며 이곳에 뇌경색이 발생한 경우 심하면 혼수, 사지마비, 안구운동 장애 등이 올 수 있습니다. K씨의 경우는 발생 부위의 반대쪽인 오른쪽 상하지의 운동마비와 언어장애, 연하곤란 등이 동반되었습니다.
내원 5일째 요플레는 잘 드셨으나 물을 한모금 넘기자 심하게 기침을 하여 비위관은 그대로 유지한 채 구강으로 연하곤란 식이 1단계를 섭취하도록 하였습니다.
환자 분은 비위관 삽입과 관련하여 목이 따갑고 흉통이 느껴진다는 호소를 하셨습니다. 입원 후10여일이 경과된 후 물, 요쿠르트, 빵을 이용한 연하기능을 재평가시 물을 드셔도 사레 들리지 않아 비위관을 제거하였고 연하곤란식이 3단계를 적용하여 드시도록 하였습니다. 물 섭취 시엔 농후제를 섞어 걸쭉하여 드시도록 하였습니다. 사례 들릴 경우 국이나 음료를 전혀 드리지 않는 경우가 있는데 이로 인하여 탈수증이 심해 질 수 있습니다. 다양한 방법으로 수분을 섭취하시도록 권장하여야 합니다. 시중에서 판매하는 식품 농후제를 물이나 음료에 타드시는 것도 좋은 방법입니다. 물을 삼킬 경우 너무 묽어 사레 들리기가 쉬우나 농후제를 섞어 점도를 높이면보다 안전합니다.

75세의 K 씨는 2008년 5월 25일 갑자기 오른쪽 상하지의 힘이 빠지고, 말이 잘 나오지 않아 응급실에 방문하셨습니다. 내원 2일후 재활의학과에 의뢰되어 오른쪽 상하지의 운동장애 회복을 위하여 물리치료를 시작하셨습니다. 당시 연하곤란도 동반되어 음식물을 투여하기 위하여 콧줄(비위관)을 삽입하였습니다.

1) 식이변형 : 환자에게 알맞게 식이의 양, 횟수, 점도를 결정해 주는 것이 중요합니다. 연하곤란식이 1단계부터 시작하여 연하곤란 정도를 평가하며 차츰 단계를 높입니다.

2) 삼킴과 관련된 근육을 훈련시키는 운동
입술, 혀의 수의적 조절을 향상시키는 방법으로 아래 사진처럼 음식물이나 물이 흘러 내리지 않게 입술 강화운동을 시행하며 음식물의 이동을 원활하게 하기 위해 설근 강화 운동 등을 시행 할수 있습니다.

3) 보상기법
음식물을 삼키기 전에 턱을 가슴에 바짝 붙이거나 고개를 옆으로 돌려 음식물이 기도로 넘어가지않게 합니다. 환자에게 모든 근육을 이용하여 힘껏 삼키게 하고 음식물을 한 번 삼킨 후 다시 한 번 더 삼키도록 하여 입안에 음식을 남아있지 않게 하는 방법이 있습니다.

4) 장관식이
입으로 충분한 영양을 섭취 할 수 없거나 폐렴이 빈번할 때 코를 통하여 위로 가는 관을 삽입하는 콧줄식이와 위에 관을 직접삽입하여 음식물을 주입하는 위루술과 같은 장관식이를 시행합니다.

① 콧줄줄((비위관)) 식이: 가장 많이 시행하는 방법으로 시행하기 쉽고 간편하나 코를 통하여 위로관을 삽입하는 것이므로 환자에게 불편감을 주며 자주 교체하여야 합니다. 만약 3주 이상 비위관을 유지하는 것이 필요할 경우엔 위루술을 시행하는 것이 바람직합니다.
② 위루술: 비위관을 유지하기 곤란한 환자나 장기간 장관식이를 필요로 하는 환자에게 위루술을 시행하기도 합니다. 위루술은 국소마취상태에서 복부를 통하여 위에 관을 삽입하여 삽입된 관으로 직접 음식물을 주입하는 것입니다. 시술시간이 짧으나 관이 삽입된 주위에 염증이 생길 수 있으며 관이 막히거나 빠지는 문제 등이 발생할 수 있습니다.